Mitgliedsantrag bitte ausfüllen und per Post oder Fax an uns zurücksenden

( ) Ich mache mit
( ) Wir möchten als Familie dabei sein

Zutreffendes bitte ankreuzen.

Preise:
Einzelperson: € 30,00 / Jahresbeitrag
Familie: € 39,00 / Jahresbeitrag

Name / Vorname: ______________________________________________

Straße: ______________________________________________________

PLZ / Ort: ____________________________________________________

Telefon / Fax: _________________________________________________

Email:_______________________________________________________

Hobby: (aber nur, falls Sie uns darüber unterrichten wollen, worüber wir uns freuen würden):


_____________________________________________________________

Ich bezahle entweder
( ) bequem per Einzugsermächtigung.
Hiermit ermächtige ich das Boxenstop Auto- und Spielzeugmuseum den Mitgliedsbeitrag in Höhe von € ______________ von meinem Konto abzubuchen.

Bank/BLZ:____________________________________________________

Konto-Nr.:____________________________________________________

Konto-Inhaber: ________________________________________________

Datum / Unterschrift: ___________________________________________

( ) Scheck        ( ) bar          ( ) Überweisung

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Brunnenstr. 18
72074 Tübingen
Tel.: 07071/9290-20
Email: boxenstop(AT)boxenstop-tuebingen.de

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Kreissparkasse Tübingen,
BLZ: 641 500 20,
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